中医看病，究竟谁辨的是真证谁辨的是假证？

——孟长海/文

关于中医是什么至今还有许多辩论不休的话题，而关于中医的特征是什么，基本上认可整体观念和辨证施治。而辨证施治这一灵魂思想和技术如何能够娴熟运用是考验真假中医的有效工具。

一、什么是辨证施治？

这里的核心就是证，这是与西医看病不同的地方，中医也看病，也看症状，也看体征，但是核心在于证，按照教科书的说法，这个证就是一种疾病在发展过程中某一阶段病理的概括，包含了病因、病性、病位、病机、病势等多种因素。所以中医与西医看病不同，西医看了糖尿病就是血糖高的问题，而中医要从整体考虑，同样是糖尿病有人可能表现的肺气虚、有人可能表现出的脾肾阳虚、有人可能表现的是肾阴虚等等。

判断一种证是治疗疾病的前提，也是疗效得以保证的前提。因此，不会辨证就不是中医说法是成立的。

二、辨证是有技术含量的工作

辨证是一件有技术含量的工作，体现了中医的理念和医生的智慧。一个合格的中医必须熟练的掌握中医辨证的核心要素，一般来讲，有六经辩证主要是以伤寒为主，也有脏腑辨证、气血津液辨证以内伤杂病为主，也有卫气营血辨证、三焦辨证以外感温病为主等等，此外中医并不是全部都需要证的存在，一些疾病可能无证可辨，比如一些外科、骨科、皮肤科疾病等或者一些疾病糖尿病的无症状期等，这里边就有取舍。但根本来讲，辨证还是核心理念。

要想辨好证必须依赖于深厚的中医功底，必须秉承中医的理念。很多时候，我们习惯了教科书的说教，对于证该怎么辨，什么阴虚阳虚血瘀，书上很明白，但是很多医生到了临床就会发现，很多病并不是教科书的模样，比如我们讲到六经辨证中要说到太阳病，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”是提纲，这个记住了看到这样的情况就可以诊断为太阳病，但是仅此还不够，中间还有发热与不发热，出汗与不出汗，在里与在外，传变与不传变的区别，如此就需要考虑太阳证附带的太阳表虚证、太阳表实证、太阳腑证等，这样下来很多就不是记住提纲那么简单了。而内科杂病脏腑辨证也是如此，一些人一看就知道是肺气虚，上气不接下气，动则喘息，面色发白、无力弱等，但这样的特征有时候也很容易夹杂一些其他的不适，如慢性腹泻、或者便秘，或小便频数等等，所以简单的辨证就会复杂起来。

实际上临床简单症状对应证也有，一些病人一说病情或者医生抬眼一看一把脉一看舌就知道什么病。比如一些人盗汗，有腰膝酸软，有阳事不起或者亢奋，有手足心热、口干，再看舌质红苔少，把握下脉象沉细或数，如此可以基本判断肾阴虚，六味地黄丸用了就会有效果。但是很多时候，病人盗汗并不一定就这么简单，六味地黄丸的症状可能都不存在或有疑似，这就需要排除是不是六味地黄丸证了。

三、慢性疑难杂症如何辨证？

一些证很容易辨证，稍稍懂中医的都可以做到，甚至于照本念经也能碰上很多。有人讲张仲景的《伤寒杂病论》就是过去在伤寒频发的环境下医生给出的急症急诊手册，照着用就行了。这样的思路至今也有，一些学者提倡方证对应，这也不错，照着一种模式去认证很容易看透病情，这也是不错的思路。而临床上一眼都能看出是什么证的情况还不少，如不其然，中医也就不可能走向规范，也不会传承下来形成学问了。

但是很多时候，辨证是很难的，特别是一些慢性疾病，一些多是疑难杂症。想简单套用一些一目了然的辨证就很不容易。记得名老中医张怀亮教授一个病案，病人没啥毛病，就是每天傍晚时候胫前部瘙痒，每次持续三四个小时而后就没事了。这怎么辨证？他依据傍晚属阴，皮肤血不濡润，按照阴虚证辨证施治，病人好了。实际上，在很多老专家那里都有一些奇怪的病例，这些病例要辨证就需要水平了。

疾病发展都有过程，但是很多时候从发病到治疗，在反复的治疗中就会把最初的能够清晰可见的证给搅和了。比如一些外感的病人，本来是太阳风寒表证应该用麻黄汤的，但是一些人用了清热苦寒的口服感冒制剂，结果引邪入里，结果很久不好，或者总是咳嗽不愈；一些人本来是热证，结果用了温热的药物火上浇油。一些病人说便秘，前边医生看了开了泻药，后边医生不认真看也不认真辨证，但听到腹泻就马上用了止泻药，这样病人的本来状态就因为在不断地治疗当中搞乱了。搞乱了怎么办？一些人能够遇到好的医生，通过蛛丝马迹、抽丝剥茧找准了复杂的主证然后用药好了，一些病人也可能没那么幸运继续寻医问药，结果越来越乱了。

而对于越来越乱的病人的治疗，对医生就是考验，这里边常常会出现十个医生开十个方的情况，原因是什么呢？这与医生的水平以及治病理念有关。推崇六经辨证的医生可能什么时候都在往这个方向考虑，推崇脏腑辨证的就考虑脏腑，而单纯的脏腑辨证又会因为对脏腑之间关系的把握不一出现各式各样的思路，有人倾向于从脾胃论治，有人倾向于从肝论治，有人倾向于从肾脏辨证，结果出来了各式各样的方子，那么究竟谁的有效呢？谁的是真证、谁的是假证？

四、疑难杂症中如何把证统一起来？

这个目前是有很大的争议，而且对于此种情况，就是全国名老中医、国医大师有时候也难以良好沟通，因此中医的会诊向来有趣，会诊结束拿着十几个方子吃谁的呢？就是专家会诊辨证一致，但是用药各不相同，药量不同，吃谁的方子呢？而由此也产生了病人门诊看病的问题，一些病人为了看病到处看医生，门诊遇到一个病人一次挂九个专家的情况，这样的情况下谁的是对的谁的是错的？有时候并不好判断，也总不能拿回去一个一个的实验吧？因此，对于中医来讲，看病最好认住一个医生，这样有利于从前到后的把握病情，在病情治疗效果不佳的情况下可以调换医生，如果反复调换医生，最后也就越发凌乱，反而贻误病情。

对复杂疾病的辨证至今是一个复杂的问题，在中医内部也并不能很好的统一起来，这对中医来讲是常态，但是对于社会群众来讲就会造成迷茫、不理解。一些病人看了多个医生，一个医生一个说法，结果不知道怎么办了。而这个问题解释不清，对于社会大众接受中医也就不是顺利的事情，一方面医生说的不一致容易被人误解，特别是一些反对中医的人和组织，会认为中医没有章法；另一方面，会造成中医医生之间的互相不信任。因此，真证假证有时候就是学问。

很多人总希望在疑难杂症治疗中找到证的统一，或者找到最好的方子，而现在中药西化的道路就是这个样的目的，非要从中找寻单一的靶点。这是一个方向，但对复杂的中医来讲可能只是一个研究分支，代表不了全部。一个大学老师曾经说：十人十方，但不可能十个方子都有用，其中肯定有一个是最好的。这就如同登珠穆朗玛峰，从南北都可以，但是总有捷径。如此想来，中医在证的规范和统一上、在探讨如何准确辨证的问题上还是需要做很多的文章。这就需要从培养真正的中医入手，尽管病情复杂，辨证不易，但是万变不离其宗，做医生就是要从复杂的病情中找寻有价值的线索资料，进而完美的解释病情，而这个功夫就需要认真的从中医理论中学、从实践中总结了。