西宁51家定点医药机构被通报

西宁市医疗保障局关于对51家定点医药机构违规骗保处理情况的通报

为保障医保基金安全，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金的违法违规行为，西宁市组织力量在全市范围内集中开展了对定点医药机构的实地检查，查处了一批违规定点医药机构。违规定点医药机构不同程度存在为非定点机构代刷医保卡、留存参保人员社保卡、摆放生活用品、化妆品、串换诊疗项目（药品）、超标准收费、摆放过期药品、留存处方不完善，无医保培训记录等多项违反医保服务协议规定行为。西宁市医疗保障局根据《西宁市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》和《医疗保险定点医药机构服务协议》的相关规定，现对去年十月份以来检查中发现的51家违规定点医药机构处于解除医保服务协议和暂停医疗保险刷卡结算处理。

一、对5家定点医药机构解除医保服务协议

（一）医疗机构4家

城西区石月英口腔诊所、西宁市杏林堂中西医门诊部、城中区欣荣家园小区医务室、青海省金珠医药连锁公司卫生室。

（二）零售药店1家

青海省新绿洲医药连锁有限公司湟源富仁堂药店。

二、对46家定点医药机构暂停医保刷卡结算

（一）医疗机构26家

城西区刘海刚口腔诊所、城东区李洪政中西医内科诊所、城西区西川南路社区卫生服务站、城西区北商业巷社区卫生服务站、青海湘亚医院、湟源城关简明珠中医诊所、西宁普康综合门诊部、城中区邮政小区医务室、城西区海晏路社区卫生服务站、城西区东交社区卫生服务站、城西区贾小庄社区卫生服务站、城西区兴胜巷社区卫生服务站、城北区田跃芳中西医诊所、城东区纺织社区卫生服务站、城东区纺织路社区卫生服务站、城西区南气象巷医务室、城西区海宏壹号医务室（黄世栋内科诊所）、城西区海晏路医务室(王雷雨内科诊所)、城西区西交通巷社区卫生服务站、城东区佳和社区卫生服务站、城东区开元路社区卫生服务站、城东区乐家湾社区卫生服务站、城西区虎台社区卫生服务二站、城西区昆仑路西社区卫生服务站、城西区学院巷东社区卫生服务站、西宁杏林门诊部。

（二）零售药店20家

西宁珍仁堂大药房、西宁顺心大药房、青海众友健康惠嘉医药连锁有限公司豪森店、青海省富康医药连锁有限公司湟源康泰大药房、青海省新绿洲医药连锁有限公司恒源堂药房、青海省新绿洲医药连锁有限公司仲景堂大药房、青海众友健康惠嘉医药连锁有限公司海亮店、青海众友健康惠嘉医药连锁有限公司宝瑞平大药房、青海众友健康惠嘉医药连锁有限公司宝瑞丰大药房、西宁济安堂大药房、青海省富康医药连锁有限公司宝和堂药店、青海省富康医药连锁有限公司刘家寨药店、青海省富康医药连锁有限公司九芝堂药店、西宁市城西区泉康医药商店、西宁经济技术开发区东川工业园区康和医药超市、西宁康之盛医药超市、青海众祥大药房有限公司、西宁市城中区真壹堂药店、西宁杏春堂大药房有限公司、青海心和医药连锁有限责任公司达康大药房。

案例一：为非定点机构代刷医保卡套取医保基金。

经查，发现3家定点医药机构为西宁市城西区某眼镜店提供代刷医保卡结算配眼镜费用。西宁市、区医保部门联合市场监管部门现场检查眼镜店时，发现留存有刷卡记录本、医保卡数张。经进一步核实，西宁市城西区石月英口腔诊所、西宁市杏林堂中西医门诊部、西宁市城中区欣荣家园医务室为眼镜店提供多笔刷卡交易，为非定点机构代刷医保卡套取医保基金。根据协议规定，分别处于追回违规医保金额2.97万元、1.24万元、0.16万元，解除医保服务协议，3年内不得重新申请医保定点服务资格。

案例二：为未取得定点资格的医疗机构代刷医保卡、串换录入，违规支出医保基金。

经查，在某零售药店申请定点准入评估时，发现现场留存有医保卡数张。初步判定，青海省金珠医药连锁公司卫生室为该尚未取得定点资格的零售药店代刷医保卡，经进一步核实，确认青海省金珠医药连锁公司卫生室存在为非定点机构代刷医保卡、串换录入等违规支出医疗保险基金行为。根据协议规定，追回违规医保金额1.62万元，解除医保服务协议，3年内不得重新申请医保定点服务资格，同时终止某零售药店准入评估，3年内不得申请医保定点准入资格。

案例三：药师不在岗、串换录入、摆放化妆品、无购销存台帐，违规支出医保基金。

经查，青海省新绿洲医药连锁有限公司湟源福仁堂药店存在药师不在岗，药店内摆放生活用品，结算小票无对应处方，没有药品购销存台账，违规录入、串换药品等医保违规行为。根据协议规定，解除医保服务协议，3年内不得重新申请医保定点服务资格。

案例四：不配合医保工作，在停机时未做好宣传解释工作。

经查，青海济德堂大药房存在无公示举报投诉电话、分解处方、串换药品等违规行为。根据协议规定，处以暂停医保刷卡结算。在暂停结算期间，该药房在参保人员刷卡购药时未按事实做好暂停医保结算解释工作，给医保工作造成了负面影响，决定再次暂停医保刷卡结算。

案例五：留存医保卡、超范围用药结算违规支出医保基金。

经查，城西区金座医务室存在未公布监督投诉电话、现场发现留存医保卡、超范围用药、超限定价格收费等违规行为。根据协议规定，拒付违规医疗费2.1万元，暂停医保刷卡结算。

案例六：多记诊疗、检查项目，从事商业广告和促销活动等违规支出医保基金。

经查，青海湘亚医院存在利用宣传手段，降低住院标准，过度医疗，多记诊疗、检查项目等医保违规问题。根据协议规定，对医疗机构法人进行了约谈、限期整改，追回医保违规金额共计36万元，暂停医保刷卡结算。

来源：西宁晚报 作者：刘瑜