心内科“取经”九九八十一难之真假便潜血

患者从入院接受治疗到出院，医生就像经历了一次西天取经，常常要遭遇九九八十一难。对于全院使用抗栓药物最频繁的心内科来说，出血必然排在需要担心的“磨难”前列。相比其他出血，消化道出血往往比较隐匿，不过，好在我们也有较为经济、便捷的筛查手段——便潜血（Fecal Occult Blood, FOB）检测。这期我们就通过几种情况来看看FOB两种检测方法的区别。

作者：费金韬 郑博

单位：北京大学第一医院

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免疫（-）化学（+）的上消化道出血

78岁老年男性，因为不稳定性心绞痛入院，既往有长期大量吸烟史及多年糖尿病史。经过阿司匹林与氯吡格雷负荷后，患者在比伐卢定抗凝下行冠脉造影，发现前降支近端长段严重狭窄，于是在前降支近端植入2枚药物洗脱支架，植入后复查造影较理想。考虑到患者的高栓塞风险，继续使用比伐卢定抗凝至术后4小时。

术后第2日，患者自觉乏力、头晕、心悸，当日共排2次柏油样大便，查体可见睑结膜明显苍白、肠鸣音活跃，心电监护显示120 bpm的窦性心动过速（平常70-80 bpm），血压、脉氧较入院时无变化，心电图未发现典型缺血改变。急查血发现血红蛋白（HGB）较入院时减低明显（110 g/L→68 g/L），而FOB则显示化学法（+），免疫法（-）。后经停止DAPT、输血、静脉泵质子泵抑制剂（PPI）后患者HGB逐渐稳定，于术后15天出院，出院前恢复氯吡格雷，出院后长期服用PPI，并于随访期间恢复阿司匹林。

上消化道出血的患者出现FOB化学法（+）而免疫法（-）并不罕见，这与两种检验所用的方法有关。

上消化道出血在变成粪便后，成分主要为卟啉、完全降解的血红蛋白与部分降解的亚铁血红素，而下消化道出血血红蛋白相对完整。

化学法依赖亚铁血红素的类过氧化物酶活性，亚铁血红素部分降解对检验结果尽管存在影响，但影响较小；而免疫法主要利用血红蛋白的抗原性，如果患者上消化道出血经过消化酶降解后，血红蛋白抗原性消失，就会出现免疫法FOB假阴性。

近年来还有一些其他方法检验便潜血，比如直接检验粪便中的亚铁血红素及卟啉，基本不受降解的影响，但假阳性率太高且实验室操作复杂，没有大规模使用；另外，对于粪便转铁蛋白也可以使用免疫法检测，同样不受降解影响，但也尚未大规模推广。

图1 从左到右分别是化学法、亚铁血红素-卟啉检验、免疫法对消化道出血的检出能力

对于上文那位短期出血量较大的患者，粪便中较多的血红蛋白也可以直接导致免疫法FOB假阴性，这就涉及到免疫学中的一个概念——带现象（zone phenomenon）。在抗原抗体混合时，比例合适时结构最稳定，沉淀最明显，而无论是抗原还是抗体过量时，反而容易出现假阴性结果，因为过量的抗原或抗体会将对方彻底包裹，无法形成有效的沉淀。如果将便标本稀释后重测免疫法FOB，可能会排除这种影响。

图2 带现象示意图

免疫（+）化学（-）的下消化道出血

正如我们上文提到的，免疫法FOB检测对于上消化道出血的敏感性较差，但对于下消化道出血却有着较好的敏感性（不到1 mL），比一般的化学法的阳性率更高（至少要数mL）。

不过随着近些年化学法的进步，部分较为敏感的化学法也可以做到与免疫法相似的敏感性，但仍会受到一些食物药物的干扰。去年美国发布的结直肠癌筛查指南认为，高敏感的化学法与免疫法相似，均具有70%-90%的敏感性，但化学法的假阳性率可能更高，更可能导致不必要的内镜检查。鉴于目前大量使用敏感性不强的化学法试剂，仍然可以认为免疫法的敏感性稍高一筹，尤其是在下消化道出血中。

免疫（-）化学（+）的干扰

化学法由于依靠亚铁血红素的类过氧化物酶活性，可能被其他有相似化学性质的食物或药物模拟，造成假阳性；而免疫法由于对人血红蛋白的特异性，则可以排除干扰。

那么，什么样的食物和药物可能会对化学法FOB检测造成干扰？

含有血红蛋白、肌红蛋白的食物。由于血红蛋白、肌红蛋白中同样含有亚铁血红素，化学法检出的“潜血”实际上是来自其他物种。

此外，食物来源的过氧化物酶可能会造成影响，最常见的过氧化物酶来源是绿色果蔬，不过大量进食绿色果蔬在不同化学法试剂中的影响也不同，目前仍存在争议。

既往认为口服铁剂可能会造成化学法假阳性，但后来发现只是铁剂造成的大便颜色改变与化学法阳性相似，并不是真正的假阳性。部分抗酸与止泻药中的铋剂也是同理。

与上面提到几种不同，有大量报道表明口服维生素C可能造成化学法假阴性，这是因为维生素C具有较强还原性，可以逆转化学法试剂的阳性反应。

参考文献：

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